По просьбе Татьяны Гузаевой, но может и еще кому-нибудь пригодится. По этой же схеме составляются заявки на проведения др. публичных мероприятий – митингов, шествий.

Итак:

В правом верхнем углу: Мэру городского округа Тольятти Пушкову Анатолию Николаевичу
Далее: «Уведомление о проведении пикетирования (митинга / шествия)»
Затем: Уважаемый Анатолий Николаевич

Я, (здесь можно указать должность и т.п.) Иванов Иван Иванович в соответствии со ст. 31 Конституции РФ и Федеральным законом №54-ФЗ «О собраниях, митингах, шествиях, демонстрациях и пикетировании» и законом Самарской области «О порядке подачи уведомления о проведении публичного мероприятия» №105-ГД от 22.03.2005г. уведомляю Вас о проведении публичного мероприятия (дата проведения).
Цель мероприятия: (сформулировать надо четко и правильно; возложение пробитых покрышек к зданию департамента, например, целью мероприятия быть не может; что-нибудь типа – «защита интересов», «соблюдение прав», «выражение протеста» и т.п.).
Форма мероприятия: (указать нужное).
Место проведения>: (будет лучше, если приложить схему, на которой будет указано место).
Дата, время начала и окончания мероприятия: (число, месяц, год, с какого по какой час).
Предполагаемое количество участников: (указать)
Далее нужно обязательно (!) написать следующее: Охрана общественного порядка будет обеспечена организаторами мероприятия совместно с сотрудниками правоохранительных органов, у организаторов на месте мероприятия будет медицинская аптечка. При проведении мероприятия будут / не будут (выбрать нужное) использоваться звукоусиливающие технические средства.
Организатор: фамилия, имя, отчество, дата рождения, проживающий по адресу (индекс, город, улица, дом, квартира), паспорт (серия, номер, когда и кем выдан). Номер контактного телефона.
Уполномоченный организатором: тоже самое
Дата подачи уведомления (указать число, месяц, год).
О результатах рассмотрения уведомления прошу сообщить (почтовый адрес, номер контактного телефона).

ФИО и подпись организатора мероприятия.
ФИО и подпись уполномоченного организатором мероприятия.

Адрес для подачи уведомления в Автозаводском районе: Новый проезд, 2, кб. 210

Составили, подали – ждите звонка из администрации и из полиции, если разрешение будет получено, придется наведаться в оба эти места, УВД снабдит вас сведениями об ответственности за нарушение общественного порядка во время проведения публичного мероприятия.